11 minuten

Duizendpoot in de GGZ

Ervaringen uit een psychologenpraktijk

De revival van het vrije ondernemerschap is ook merkbaar in de geestelijke gezondheidszorg. In een dorp bij Nijmegen heeft Bert Vendrik met drie collega’s sinds vijftien jaar een Psychologenpraktijk voor kinderen, jongeren, ouders en jongvolwassenen. Ze bieden diagnostiek en behandeling bij lichte en middelzware psychische problemen. Een verslag uit de praktijk.

Zelfstandigen Zonder Personeel in de GGZ zijn een substantieel deel van de aanbieders van zorg aan mensen in geestelijke nood. Er zijn alleen al meer dan 3000 eerstelijnspsychologen, psychotherapeuten en psychiaters, die als zzp’er werken, veelal in deeltijd, samen globaal 1500 fulltimers, een per 10.000 inwoners. Opvallend vaak zijn het enthousiaste en gedreven mensen. De zielloze kantoorgroet van Jiskefet, “Goeie ’s-morgens juffrouw Jannie”, heb ik van een zzp’er nog nooit gehoord. De een is muziektherapeut, de ander systeemtherapeut, de derde klinisch psycholoog. Daar tussendoor loopt een dramatherapeute, een psycho-sociaal therapeut en een ademtherapeute. De een werkt alleen of zit in een pand met een collega, de ander heeft twee dagen een vast dienstverband of zit in een maatschap waarin ze de kosten delen en regelmatig intervisie hebben. Zeker sinds de marktwerking zijn intrede heeft gedaan, de vergoedingsmogelijkheden in de zorgverzekering zijn verruimd en allerhande netwerkorganisaties zich aan het manifesteren zijn, is de markt van zzp’ers in de GGZ zeer levendig. Mensen hebben daarbij volop de gelegenheid hun beroep in te richten naar eigen inzicht en wens: dramatherapie voor kinderen, mindfulnessgroepen voor depressieve volwassenen, en de psychiater wil niet alleen cliënten voor medicatie maar ook toekomen aan inzichtgevende psychotherapie. “Ik doe mijn ding, héérlijk!” zegt koning burger. De zzp’er past in dit tijdsgewricht. Zelfstandig ondernemen is in, dat is ook te zien op de website van de beroepsvereniging van psychologen, het NIP: “Ondernemerschap in de zorg gaat over initiatief en durf, over creativiteit en inspiratie, over het realiseren van dromen, over eigen baas zijn en zelf de kwaliteit van je product kunnen bepalen. Het NIP organiseert een tweedaagse masterclass op…..”. Wat veertig jaar geleden verdacht was, is nu de realisatie van je dromen.

Spaghetti

Is er vraag naar al die zzp’ers? Ja. Er zijn haast geen zzp’ers te bespeuren zonder een wachtlijst. In onze psychologenpraktijk verwijzen we het merendeel van de aanmeldingen noodgedwongen door. zzp’ers hebben daarbij de luxe dat zij hun wachtlijst kunnen beperken. Wij hebben gekozen voor maximaal drie maanden. De grote instellingen, het Bureau Jeugdzorg, de RIAGG, de psychiatrische polikliniek hebben die luxe niet, hun wachtlijst kan de pan uit rijzen. De vraag is overstelpend. Dat klopt met de landelijke cijfers: over de afgelopen twaalf maanden heeft 23,5 % van de volwassenen tenminste één psychiatrische stoornis gehad. En de verwachting is dat dat aantal blijft groeien, zo stelde Minister Klink in 2008.

Daarbij valt op dat er steeds lichtere problemen worden aangemeld: een wat stil peutertje van drie jaar, zou die geen speltherapie moeten hebben? Een jongen van negen die vaak afgeleid is in de klas, zijn cijfers zijn goed, maar zou hij niet beter kunnen, zou er sprake zijn van ADD? De hulpvragen nemen toe, maar of de problemen ook toenemen is mijns inziens twijfelachtig. Er is sprake van verlaging van de drempel van probleembesef en diagnostisering. Men leze ook de Depressie-epidemie van Trudy Dehue (2008).  

Bij zoveel vraag is het schrijnend dat de GGZ als geheel haar zaakjes niet goed op orde heeft. In de praktijk merken ik en mijn collega’s dat dag in dag uit: eindeloze wachtlijsten, stroperige procedures, wisselingen van contactpersonen, een volstrekte wirwar in het hulpaanbod, het elkaar concurreren in een vrije markt, met als gevolg onderling wantrouwen en overspannen uitspraken over de werkzaamheid van de eigen methodieken. Dat werkt niet lekker. René Paas vergeleek in zijn rapportage de Jeugdzorg met een bord spaghetti (Trouw, 10.06.09). Zo is het en niet anders.

“Big is beautiful”, constateerde Olthof in 2001. Hij doelde op de schaalvergroting en centralisatie in de GGZ, welke sinds enige decennia aan de gang was en nog is. Maar is dit proces doorgeschoten? Is kleinschaligheid de oplossing? Wat heeft de zzp’er in concreto te bieden? Zijn zzp’ers zoals dat heet ‘effectief en efficiënt’, bieden zij goede zorg voor een goede prijs, zijn zij een zegen voor de GGZ? Wat zijn hun sterke en zwakke kanten?

Vleesgeworden kleinschaligheid

Behalve hun hierboven geroemde motivatie bieden zzp’ers een helder proces van hulpverlening: de cliënt meldt zich aan, krijgt meestal vrij precies te horen wat de wachttijd is, het intakegesprek vindt plaats, er volgt mogelijk onderzoek, waarna de behandeling begint. Dit eenvoudige en duidelijke proces is voor de cliënt belangrijk. Geen wachttijden tussen intake en onderzoek, onderzoek en behandeling, behandeling en andere behandeling. Geen wisseling van hulpverlener, je verhaal feitelijk opnieuw moeten vertellen. Menig cliënt die ik naar Bureau Jeugdzorg (BJZ) heb doorverwezen raakt zeer ontmoedigd en gedemoraliseerd van de eindeloze wachttijden en procedures gedurende het traject. Daarmee is niets ten nadele gezegd van de individuele BJZ-werker, ze zijn positief en betrokken, maar ze zitten vast in een systeem dat indicatiestelling, onderzoek en allerhande vormen van behandeling en begeleiding in verschillende handen legt.

Dit systeem van BJZ, dat ook gehanteerd wordt bij de tweedelijns GGZ instellingen is er echter niet voor niets. Het ene probleem is het andere niet, de inzet van hulpverleners met een specifieke deskundigheid en onderling overleg is hierdoor mogelijk. Maar dit middel, de zogenaamde ‘multidisciplinaire aanpak’, lijkt veel erger dan de kwaal. Daarom hebben we in onze groepspraktijk bewust gekozen voor een vaste hulpverlener van begin tot eind, wisseling geschiedt alleen bij uitzondering. Het proces van hulp is essentieel, de methodiek speelt de tweede viool. Wel betrekken we soms een vaktherapeut bij de behandeling of winnen een advies bij een hulpverlener met een specialistische deskundigheid in.

De laatste twintig jaar neemt het aantal methodieken in de GGZ hand over hand toe. Het lijkt wel of elk probleem alleen verantwoord behandeld wordt met een specifieke methodiek. Als zzp’er wordt je daar een beetje zenuwachtig van. Wat bied ik wel, wat niet? Bied ik bij een specifieke problematiek wel de best mogelijke behandeling? Het is een beroepsethische eis. Het vaste hulpverlenersmodel van de zzp’ers krijgt gelukkig steun uit onderzoek: specifieke methodieken vormen maar 15 % van het therapieresultaat en hebben globaal een gelijke werkzaamheid (Miller 2008).

Naast de motivatie en het heldere proces is de ‘nabijheidsfactor’’ een sterk punt van de zzp’er. Hij zit vaak jarenlang op dezelfde plek en wordt zo vooral in kleinere steden een bekende in de lokale gemeenschap. zzp’ers zijn de vleesgeworden kleinschaligheid. Mijn collega’s en ik krijgen soms het halve gezin als cliënt, de een na de ander, jaar na jaar.

Een eerstelijnspsycholoog heeft 24-uurs bereikbaarheid, een paar keer per jaar geef ik iemand die tegen een crisis aan zit mijn privénummer. Dat levert soms een inbreuk op zaterdagavond op van een cliënt die in paniek is. De muren van de zzp’er zijn dun, soms te dun. Het is een kunst ze goed te bewaken. Dunne muren zijn goed voor het vertrouwen van de cliënt in de therapeutische relatie. Cliënten voelen dat de hulpverlener zich persoonlijk met hen engageert. De bejegening en betrokkenheid scoren hoog. Hiermee is niet gezegd dat een werker in de institutionele GGZ niet betrouwbaar kan zijn, maar het systeem maakt het hen aanmerkelijk moeilijker.

Welke plaats in de GGZ nemen zzp’ers in met deze werkwijze? Eerste schijf of alternatief voor de institutionele GGZ? Zichtbaar is dat sommigen een weinig stigmatiserende, kortdurende behandeling van lichtere problematiek bieden. Anderen willen een alternatief zijn voor de institutionele ambulante GGZ en bieden een langerdurende behandeling van complexe problematiek. Nogal wat cliënten willen kost wat kost niet terecht komen in het institutionele circuit. Maar toch zijn de grote broers, Bureau Jeugdzorg, de Riagg’s en de Poli Psychiatrie nodig voor zeer complexe diagnostiek, voor intensieve zorg, voor sociale psychiatrie, voor crisisopvang e.d.

Nu wil het kabinet het aantal vergoede eerstelijnsconsulten van acht terugbrengen naar vijf. De zzp’er zal er fiks onder lijden en zijn veel duurdere grote broers zullen dichtslibben, hun wachtlijsten toenemen. Het is wachten op het volgende Kamerdebat: “Heeft de minister dit niet zien aankomen?”

Kwaliteitscontrole bij de slager beter?

Sinds 1996 zit onze maatschap van psychologen in Beuningen, Gld. Al die jaren declareren wij onze onderzoeken en behandelingen bij zorgverzekeringen, bij CZ, Achmea en anderen. In al die vijftien jaar is de zorgverzekeraar nooit op bezoek geweest, noch de overheid of de beroepsvereniging, om te checken wat wij mogelijkerwijs uitvreten. Raar toch, zou je zeggen.

Kwaliteitscontrole, het vindt wel plaats, maar diepgravend is het niet. De zorgverzekeraar stelt vragen en gelooft ons op ons woord. De beroepsvereniging verlengt de registratie als we wat formulieren inleveren met intervisieverslagen, bijscholingscertificaten, en aantoonbare recente werkervaring. De overheid heeft via de wet BIG (Beroepen Individuele Gezondheidszorg) een eigen registratiesysteem, waarvoor nu herregistratie wordt ingevoerd. De huisarts als verwijzer gaat af op onze rapportages, het verhaal van cliënten en een indruk van ons aan de telefoon. En de cliënt, die stemt met zijn voeten, blijft of gaat weg, dient heel zelden een klacht in en verspreidt zijn mening in de buurt.

De beste controle is intervisie en visitatie. Intervisie, het regelmatige overleg met collega’s over het werk. Veel zzp’ers doen het. Daarnaast verrijzen gelukkig her en der visitatiesystemen: een onafhankelijke vakgenoot die op bezoek komt en opening van dossiers en boeken vraagt, een stevige ondervraging.

Maar hulpverleners, zzp’er of niet, houden niet van kwaliteitscontrole. Altijd weer hoor ik het argument van ‘professionele autonomie’, vaak te vertalen als: ‘wat goed is, dat maak ik zelf wel uit.’

Vakman en koopman

De zzp’er mag het niet alleen doen, hij móet het ook alleen doen. Dat is een uitgesproken kwetsbare kant van de zzp’er: denk aan het vinden van een waarnemer bij ziekte, maar ook aan de grote hoeveelheid specifieke deskundigheid op vaak heel praktische terreinen die nodig is: een model behandelovereenkomst opstellen, welke informatie dient een cliënt te krijgen over zijn rechtspositie, een klachtenprocedure vorm geven, een goed digitaal dossiersysteem opzetten, je onderneming vorm geven, een folder maken, een declaratiesysteem installeren, alweer een nieuw declaratiesysteem installeren en de gegevens veilig overzetten, e-mail beveiligd verzenden of de WC ontstoppen, want een onderhoudsdienst is er niet. Negentig procent van deze vragen hoeft een institutionele behandelaar niet te beantwoorden. Een aantal zzp’ers heeft enige steun aan een kwaliteitshandboek van hun beroepsvereniging, velen niet. De overheid helpt nauwelijks.

En wat moet je doen als je als behandelaar een klacht aan je broek krijgt? Dat laatste overkwam mij zeven jaar geleden. Ik had stom genoeg geen Rechtsbijstandverzekering, stond er alleen voor, kreeg gelukkig hulp van mijn collega en van een dure advocate. Ze adviseerde me ook nog verkeerd en samen met mijn eigen gebrek aan inzicht kwam me dat op een tuchtrechtelijke maatregel te staan. Geen automatische juridische steun zoals bij een instelling, hoewel dat ook verkeerd kan uitpakken. De muren van de praktijk van een zzp’er zijn dun.

Veel zzp’ers geven weinig aandacht aan hun koopmanspositie, nog zo’n pootje van de duizendpoot. Sommigen knipperen al met de ogen als je het zegt. “Ja, ik kies voor de inhoud van het werk, met declareren en boekhouden héb ik niet zo veel.” Ze komen niet verder dan de achterkant van hun sigarendoosje. Kijken naar vraag en aanbod, een break-even berekening maken (minimale omzet om uit de kosten te springen), een idee over PR, scheiding van privé- en zaakgelden, het is allerminst gemeengoed.

Maar voor de overheid zijn zzp’ers wél een verstandige investering. Ze leveren een behoorlijke portie werk tegen een hele nette prijs. Voor een consult van een eerstelijnspsycholoog betaalt de zorgverzekering rond de € 80,- ,bij een vrijgevestigde psychotherapeut een paar tientjes meer. De institutionele GGZ is vele malen duurder. Maar wat wil je ook: zzp’ers hebben meestal geen administratieve kracht, velen poetsen zelf en doen zelf de boekhouding. Het inkomen is niet slecht. Een paar mij bekende voorbeelden van een gezondheidszorgpsycholoog en een vaktherapeute komen op resp.  € 45.000,-  en  €32.000,- , beiden netto voor vier dagen. Marktconform? Snelle sommetjes leren dat dat meevalt, voor de vaktherapeute schiet het pensioen er bij in. O, ja, een góede en betaalbare arbeidsongeschiktheidsverzekering? Vergeet het.

En hoe is het gesteld met de status van de zzp’er? Nou, dat mag wel beter, maar gaandeweg kan je beter bekend komen te staan. Vertrouwen komt te voet en gaat te paard, dat is een ding wat zeker is. Een slecht ‘cliëntenverhaal’ bij de huisarts moet je onmiddellijk tackelen, niet tegenspreken, maar gewoon integer je eigen verhaal er naast zetten. In de samenwerking met externe instanties blijkt vaak je lage status als zzp’er. Niet leuk, maar wel begrijpelijk, want er is veel kwaliteitsverschil op de markt, en ze weten niet met wie ze van doen hebben. De markt lijkt soms zo op hol geslagen dat kwaliteit niet meer gewaarborgd is. Zeker in de ‘niet-vergoede sector’. “In 10 sessies speltherapie is uw kind meestal van zijn problemen af.” “Magnetische hersenstimulatie bij depressie”. Is de kwaliteit goed? De cliënt ziet door de bomen het bos niet meer, ik vaak ook niet. Het aloude wantrouwen van mensen in de wereld van psychologie en psychotherapie wordt er zo niet beter op.

Zzp’ers in de GGZ: zegen en kwetsbaar, kans én risico. Het élan van de zzp’ers, hun nabijheid en verantwoordelijkheidsgevoel naar cliënten toe is verfrissend en mooi om te zien. Sterk zijn ze in de eenvoud van hun procesmatig werken. Het ondernemerschap van de ZZP’er en het openstaan voor kwaliteitscontrole zijn zwak. Laten zzp’ers zich ter harte nemen dat verantwoording afleggen van hun besteding van publiek geld er bij hoort. De zorgverzekeraars en de overheid mogen beter hun best doen: een slanke en voorál eenvormige bureaucratie en veel betere ondersteuning. De kwaliteitscontrole mag indringender: stevige intervisie en inhoudelijke visitatie zijn uitstekende middelen, met als basis eenvoudige algemene kwaliteitsregels.

Zijn zzp’ers de oplossing voor de problemen in de GGZ? Dat gaat me te ver. Kleinschalig werken wel, de aard van het werk vraagt dunne muren en een persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel van de hulpverlener. De GGZ kan veel leren van de zzp’er.

Dank aan Berrie Gerrits, Mieke Weekers, Frans Kampshoff en Erica Meijers voor hun uitstekende opmerkingen.

Literatuur
-
T. Dehue, De Depressie-epidemie, Uitgeverij Augustus, Amsterdam 2008.
- A. Klink, “Toenemende hulpvraag uitdaging voor GGZ”, toespraak, 17.01.2008.
- www.rijksoverheid.nl.
- S. Miller, ‘Supershrinks’, in: Psychotherapy in Australia, 2008.
- D. Olthof, Tussen Servet en Tafellaken, op zoek naar de optimale schaal voor een zorgorganisatie,  KUB,  Tilburg, 2001.

Gerelateerde artikelen