10 minuten

Hoeveel is gezondheid waard?

Is ziekte en gezondheid in cijfers uit te drukken?

Viagra of hartoperaties? Keuzes in de zorg zijn onvermijdelijk. Als we de waardering van gezondheid en ziekte in cijfers uitdrukken, kunnen we ons geld zo besteden dat we maximale gezondheidswinst behalen. 

Dagelijks worden we geconfronteerd met berichten over de stijgende kosten van gezondheidszorg. Deze stijging is voor een belangrijk deel het gevolg van de snelle ontwikkeling van de medische technologie. Dankzij die technologie leven we langer en ook nog in een grotere gezondheid. Helaas is het gezondheidszorgbudget, zo’n 8 à 9 procent van het nationaal inkomen, bij lange na niet toereikend om alles wat technisch mogelijk is ook daadwerkelijk uit te voeren. Dit betekent dat er keuzes moeten worden gemaakt: sommige behandelingen worden wel aangeboden en vergoed, andere niet. De botsing tussen technologie en budget roept de vraag op welke behandelingen de samenleving nu werkelijk belangrijk vindt. Concreet: de keuze tussen een harttransplantatie en het vergoeden van de erectiepil Viagra.

Om het maken van keuzes te vergemakkelijken voeren economen kosten-effectiviteitsanalyses uit. Doel hiervan is het gezondheidszorgbudget zodanig te verdelen dat de winst in gezondheid zo groot mogelijk is. Het gaat niet om bezuinigen. Kosten-effectiviteitsanalyse laat ruimte voor nieuwe en kostbare behandelingen, op voorwaarde dat deze behandelingen voldoende gezondheidswinst opleveren.

Laat ik voorop stellen dat ik een groot voorstander ben van kosten-effectiviteitsanalyse. Consequente toepassing ervan leidt tot betere beleidsbeslissingen in de zorg, in de zin dat met hetzelfde geld meer gezondheid voor de burgers kan worden gekocht. Dit betekent niet dat de aanbevelingen van een kosten-effectiviteitsanalyse kritiekloos moeten worden opgevolgd. Ik zal proberen een idee te geven wat kosten-effectiviteitsanalyse inhoudt en wat haar mogelijkheden en (voorlopige) beperkingen zijn als instrument in het gezondheidszorgbeleid.

Baby’s

Het idee achter een kosten-effectiviteitsanalyse is simpel. Je berekent wat een behandeling kost en welke gezondheidswinst hij oplevert. Door die twee getallen te delen krijg je een prijs per eenheid gezondheidswinst. Die ‘prijs’ vergelijk je met de op dezelfde manier berekende ‘prijs’ van andere medische handelingen en zo krijg je een ranglijst van medische handelingen. Deze ranglijst vormt de basis van het gezondheidszorgbeleid: de lijst wordt afgelopen tot het beschikbare budget op is.

Omdat echter het opstellen van een volledige ranglijst praktisch niet mogelijk is, wordt meestal uitgegaan van een doelmatigheidsdrempel, dat wil zeggen een kritische prijs per eenheid gezondheidswinst. Hoe hoog de doelmatigheidsdrempel precies zou moeten zijn is nooit vastgesteld. Is de prijs per eenheid gezondheidswinst van een behandeling lager dan die drempel dan mag de behandeling in het verstrekkingenpakket worden opgenomen. Is de prijs hoger, dan niet. Het hanteren van een doelmatigheidsdrempel betekent dus dat bepaalde behandelingen, die wel tot extra levensjaren of een verhoogde kwaliteit van leven leiden, niet worden vergoed. Het betekent niet dat dure behandelingen bij voorbaat van vergoeding zijn uitgesloten. Dure behandelingen kunnen heel kosten-effectief zijn wanneer zij veel gezondheidswinst opleveren. Een voorbeeld is het opereren van pasgeborenen met anusatresie. Zonder deze kostbare ingreep overlijden deze baby’s. Na een geslaagde ingreep leiden zij een normaal leven met een goede kwaliteit van leven.

Het basisidee van kosten-effectiviteitsanalyse is dus simpel, maar hoe bepalen we de prijs per eenheid gezondheidswinst? De kosten leveren hierbij de minste problemen op: het ligt voor de hand om die te waarderen in geld. Wel blijft de vraag welke kosten we moeten meenemen in de berekening. Moeten we alleen rekening houden met de directe kosten van zorg of moeten ook indirecte kosten worden meegenomen zoals productiviteitsverlies omdat een werknemer tijdelijk niet kan werken en de extra consumptie van een patiënt wiens leven is verlengd? Consensus over de waardering van zulke indirecte kosten van zorg bestaat vooralsnog niet.

Astma

De waardering van de baten van gezondheidszorg is lastiger. Neem bijvoorbeeld een behandeling tegen astma. Het resultaat van de behandeling is duidelijk, minder last van astma. Maar hoe kunnen deze baten worden gewaardeerd? Sommigen zullen geneigd zijn te denken dat gezondheid zo waardevol is dat het niet in een getal is uit te drukken. Zo’n gedachte is sympathiek, maar niet terecht. In ons dagelijks leven maken we voortdurend keuzes die impliceren dat we een eindige waarde toekennen aan gezondheid. Neem als voorbeeld de aanschaf van een rookmelder. Een rookmelder vermindert de kans op ernstige schade aan de gezondheid. Wanneer gezondheid oneindig waardevol zou zijn dan zou iedereen een rookmelder aan moeten schaffen ongeacht de prijs daarvan. In werkelijkheid bezitten veel mensen geen rookmelder. Blijkbaar vinden zij de kosten van een rookmelder niet opwegen tegen de verlaagde kans op een ernstige aandoening. Een ander voorbeeld dat aantoont dat gezondheid niet oneindig waardevol is, is het feit dat werknemers bereid zijn risicovol werk te doen voor extra salaris.

Als we blijkbaar een bepaalde waarde aan gezondheid toekennen, hoe kan deze dan worden bepaald? Het ligt voor de hand om de baten van gezondheidswinst, net als de kosten, in geld uit te drukken. Dit kan door mensen te vragen hoeveel zij bereid zijn te betalen voor een verlaagde kans op een bepaalde aandoening. Waardering van gezondheidsbaten in geld wordt om twee redenen maar weinig toegepast. In de eerste plaats kunnen mensen met een hoger inkomen meer betalen voor gezondheidsverbeteringen dan mensen met lagere inkomens, waardoor het gevaar bestaat dat het gezondheidsbeleid zich gaat richten op behandelingen waar met name de hogere inkomens van profiteren. Dit is uiteraard een onwenselijke situatie. Ten tweede is de waardering in geld niet betrouwbaar: verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de waardering afhangt van de manier waarop bovenstaande vraag wordt gesteld – kleine wijzigingen kunnen leiden tot grote waarderingsverschillen.

De nadelen van de waardering van gezondheidsbaten in geld hebben geleid tot een nieuwe maat: Quality-Adjusted Life-Years (QALY’s), oftewel: voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. Het idee achter QALY’s is dat niet ieder levensjaar gelijk telt, maar dat levensjaren in goede gezondheid aantrekkelijker zijn dan levensjaren met een bepaalde aandoening. Om levensjaren te kunnen vergelijken moeten ze worden gecorrigeerd voor de kwaliteit waarin ze worden doorgebracht. Die correctie geschiedt door levensjaren te vermenigvuldigen met een ‘gewicht’ dat de aantrekkelijkheid van een gezondheidstoestand weergeeft. Dat gewicht ligt tussen nul en één, waarbij goede gezondheid, dat wil zeggen geen gezondheidsklachten, gelijk gesteld is aan één. QALY’s kunnen dan worden geïnterpreteerd als jaren in goede gezondheid. Stel dat astma een gewicht heeft van 0,5, dan betekent dit dat één jaar met astma gelijk is aan een halve QALY en dan levert een behandeling die een veertigjarige (met een levensverwachting van tachtig) bevrijdt van zijn astmaklachten twintig QALY’s op: zonder de behandeling had hij nog veertig jaar met astma geleefd wat gelijk is aan twintig QALY’s, na behandeling leeft hij veertig jaar in goede gezondheid, wat gelijk is aan veertig QALY’s. Deze behandeling levert dus meer gezondheidswinst op dan een hartoperatie die het leven van een zeventigjarige met tien jaar verlengt, wat immers hooguit tien QALY’s oplevert.

Simpel

In het bovenstaande voorbeeld heb ik verondersteld dat het gewicht van astma gelijk is aan 0,5 – maar hoe stellen we dat gewicht vast? Het meten van het gewicht van een gezondheidstoestand gebeurt meestal in twee stappen. Nemen we weer astma. De eerste stap is astma te beschrijven aan de hand van vijf à zes dimensies, zoals mate van mobiliteit, mate van pijn, mate waarin dagelijkse activiteiten kunnen worden verricht, mate waarin vrijetijdsactiviteiten kunnen worden verricht, mate waarin de patiënt zichzelf kan verzorgen, en mate van angst en depressie. De aldus beschreven gezondheidstoestand wordt vervolgens gewaardeerd. In de meest toegepaste methode van waarderen wordt de patiënt gevraagd hoeveel jaar van zijn resterende levensduur hij bereid is op te geven voor een genezing van zijn klachten. Stel dat onze hypothetische astmapatiënt nog dertig jaar heeft te leven en dat hij bereid is zes jaar op te geven voor een verbetering van zijn gezondheid van astma naar normale gezondheid. Het gewicht van astma wordt dan berekend als (30-6)/30 = 0.80.

Deze methode is simpel in de praktijk toe te passen. De vraag is of hij te simpel is om een complex iets als gezondheid te waarderen. Onderzoek heeft aangetoond dat de methode vrij goed weergeeft hoe mensen gezondheid ervaren. Dit wil niet zeggen dat de methode altijd de juiste waardering geeft. Met name voor gezondheidstoestanden die even onaantrekkelijk zijn als dood of zelfs onaantrekkelijker zijn dan dood blijkt de methode problemen op te leveren.

Er blijven twee belangrijke vragen die nog beantwoord moeten worden: zijn QALY’s in de toekomst minder waard dan QALY’s nu en, zo ja, hoeveel minder? En hoe rechtvaardig is besluitvorming op basis van QALY’s? Zoals ik zal betogen, zal het antwoord op deze vragen voor een belangrijk deel van de politiek moeten komen.

Toekomst

Geld wordt door inflatie en groei van de economie over de tijd minder waard. Omdat de kosten van medische handelingen in geld worden uitgedrukt, ligt het voor de hand deze te corrigeren voor de afnemende waarde van geld. De vraag is nu of QALY’s ook moeten worden gecorrigeerd voor het verstrijken van de tijd en zo ja of die correctie dezelfde moet zijn als die wordt toegepast op de kosten. Centraal hierbij staat hoe belangrijk we de gezondheid van toekomstige generaties vinden.

Een argument om ook gezondheidswinst te corrigeren voor het verstrijken van de tijd is dat toekomstige generaties, door een toename van zowel levensverwachting als verwachte kwaliteit van leven, meer QALY’s zullen ontvangen dan de huidige generatie. Economen gaan ervan uit dat de waardering van extra eenheden van een goed afneemt naarmate je meer van dat goed bezit. Toegepast op QALY’s houdt deze redenering dus in dat toekomstige generaties een extra QALY minder zullen waarderen dan de huidige generatie en dat een QALY in de toekomst dus minder waard is dan een QALY nu. We kunnen hier rekening mee houden door QALY’s te corrigeren voor het verstrijken van de tijd. Als tijdscorrectie zinvol wordt geacht is het de vraag of de correctie van QALY’s dezelfde moet zijn als die wordt toegepast op de kosten. Het is plausibel dat QALY’s minder in waarde afnemen over de tijd dan geld. Als dat zo is en we corrigeren QALY’s desondanks op dezelfde manier als de kosten dan kennen we te weinig waarde toe aan een QALY in de toekomst. Dan geven we te weinig gewicht geven aan de gezondheid van toekomstige generaties. Dat zou betekenen dat in het gezondheidsbeleid meer belang wordt gehecht aan zorg die nu baten oplevert dan aan zorg die in de toekomst baten oplevert, zoals preventie bijvoorbeeld.

Discriminatie

Daarmee komen we bij het vraagstuk van de rechtvaardige verdeling. De gebruikelijke methode om de QALY’s van verschillende mensen bij elkaar op te tellen, is volgens het adagium ‘een QALY is een QALY, het maakt niet uit wie hem krijgt’. Het is echter de vraag of dit principe weergeeft hoe de samenleving over de verdeling van gezondheid denkt. Stel bijvoorbeeld dat we moeten kiezen tussen het geven van een extra QALY aan patiënt A die chronisch ziek is en een extra QALY aan patiënt B die in goede gezondheid verkeert. Het is dan denkbaar, en veel onderzoek laat dit zien, dat de samenleving er de voorkeur aan geeft om de extra QALY aan patiënt A te geven.

De Engelse gezondheidseconoom Alan Williams heeft beargumenteerd dat ieder mens gedurende zijn leven recht heeft op een bepaalde hoeveelheid QALY’s, zijn ‘fair innings’. Naarmate iemand minder QALY’s heeft gehad, dus verder van zijn fair innings afzit, krijgt zijn gezondheidswinst meer gewicht. Williams’ betoog betekent dus dat chronisch zieken meer gewicht krijgen dan gezonde mensen. Het betekent ook leeftijdsdiscriminatie bij de verdeling van zorg: ouderen hebben meer QALY’s gehad dan jongeren en dus moeten zij een lager gewicht krijgen. Zulke leeftijdsdiscriminatie sluit overigens goed aan bij bestaande maatschappelijke voorkeuren: empirisch onderzoek toont aan dat de meeste ondervraagden (ook ouderen) het acceptabel vinden dat jongeren meer gewicht krijgen dan ouderen.

Het maken van keuzes in de zorg is onvermijdelijk. Kosten-effectiviteitsanalyse, dat wil zeggen het kwantificeren van de kosten en baten van gezondheidszorg, is daarbij een nuttig instrument, omdat het helpt het gezondheidszorgbudget zo te besteden dat een maximale gezondheidswinst wordt behaald. Gedurende de afgelopen decennia is de methodologie van kosten-effectiviteitsanalyse verfijnd en zijn veel kinderziektes overwonnen. Kosten-effectiviteitsanalyse mag echter geen substituut zijn voor kritisch nadenken over de waarden achter ons gezondheidszorgbeleid. Ik heb aangegeven dat twee belangrijke vragen blijven bestaan. Dit zijn vragen die slechts in beperkt mate door de wetenschap kunnen worden opgelost en die een duidelijk antwoord van de politiek vragen. De eerste vraag is het gewicht dat we aan toekomstige generaties toekennen. De tweede vraag is wat we onder rechtvaardigheid in de zorg moeten verstaan. In andere woorden, hoe acceptabel vinden we het dat aan verschillende groepen in de samenleving een verschillend gewicht wordt toegekend? Politici met een sterk rechtvaardigheidsgevoel pleiten voor een gelijk gewicht voor iedereen. Het is echter de vraag of zij zich daarbij realiseren wat dit inhoudt. Het toekennen van gelijke gewichten kan bijvoorbeeld ten koste gaan van mensen die chronisch ziek zijn, omdat zij door hun ziekte maar een beperkte gezondheidswinst kunnen boeken. Tenslotte, hoe acceptabel vinden we leeftijdsdiscriminatie in de zorg? Het woord leeftijdsdiscriminatie mag onacceptabel klinken, er zijn, zoals ik heb aangegeven, goede gronden om het toe te passen bij de verdeling van zorg. Deze gronden vragen op zijn minst een open debat. Politici, het woord is aan u.

Gerelateerde artikelen