3 minuten

Grenzen aan de zorg

De kosten van de gezondheidszorg nemen jaarlijks meer toe dan het bruto binnenlands product. Met bezuiniging en verbetering van de efficiëntie alleen zijn deze kosten niet in toom te houden. Met name geldt dit voor de curatieve geneeskunde, waar ziekenhuizen voor nodig zijn. Waar vroeger de keuzes door de mogelijkheden werden beperkt dwingt nu geldgebrek ons tot het maken van keuzes uit de haast onbeperkte mogelijkheden. Welke keuzes moeten we maken? Zijn we het er over eens dat er grenzen zijn aan de gezondheidszorg? Moet alles wat mogelijk is?

Bij een beperkt jaarlijks budget kan men rantsoeneren, bijvoorbeeld door vast te stellen hoeveel operaties van een bepaald soort in dat jaar mogen worden gedaan – met wachtlijsten als gevolg. Men kan ook patiënten selecteren op grond van allerlei criteria, medische en persoonlijke. Een beter uitgangspunt dan selectie is prioritering.Dit principe was ook uitgangspunt voor de Commissie Keuzen in de Zorg (1990) onder voorzitterschap van A.J. Dunning. De aanspraken op vergoeding in het basispakket van de verzekering moesten in de naar Dunning genoemde trechter vier filters passeren: de criteria van noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid. Het vierde is wat voor eigen rekening en verantwoording  van de patiënt  komt. Het voorstel van de commissie werd toen door de politiek niet overgenomen, maar het lijkt verstandig deze voorstellen te heroverwegen.

Over het maken van keuzen in de gezondheidszorg ter beheersing van de kosten is veel gefilosofeerd. Het uitgangspunt kan utilistisch zijn: de morele waarde van handelingen wordt gewogen naar de mate waarin zij de gezondheid bevorderen van de grootst mogelijke groep; of egalitair: de persoon met de grootste achterstand in gezondheid krijgt voorrang. Daar elke principiële benadering relevante bezwaren oproept moet een andere weg worden ingeslagen. Selectie van patiënten stuit in zijn algemeenheid op grote bezwaren in de praktijk. Criteria zijn nooit voor ieder even billijk. Daniel Callahan, mede-oprichter in 1969 van "The Hastings Center" voor medische ethiek zet in zijn boek "Taming the beloved beast" zijn argumenten uiteen voor selectie op basis van leeftijd, als iemand zijn 'fair innings' heeft genoten. Net als de Commissie Keuzen in de Zorg verkiest hij de gemeenschappelijke benadering tegenover de individuele bij het definiëren van medische noodzakelijkheid. Een principieel nadeel van deze benadering is dat het discriminatie op leeftijd zou kunnen betekenen. Dat is echter geenszins de teneur van Callahans boek. 

Waar het in de eerste plaats om gaat is dat we beter onderscheid maken tussen noden en wensen. Dat was het onderwerp van de rede uitgesproken door Prof. C.J.M. Schuyt bij de aanvaarding van een bijzonder hoogleraarschap aan de Erasmus Universiteit in juni 2013. Een herijking van normen is daarvoor nodig, in het besef dat er een verschil is tussen wat objectief nodig is en wat persoonlijke wensen en verlangens zijn. De opvattingen hierover zijn sinds de oorlog drastisch veranderd. 

Vervolgens moeten wij, ook als een gezondheid bevorderende behandeling objectief nodig is, bespreken of gekozen moet worden voor de beste – doorgaans de duurste – behandeling, of dat van een behandeling misschien wordt afgezien. Dit zal blijken een kwestie te zijn tussen arts en patiënt. Zeker de oudere patiënt, maar feitelijk iedereen. De mogelijkheden voor onderzoek en behandeling zullen eindeloos toenemen. Wetenschappelijk onderzoek verbieden ten einde geen nieuwe mogelijkheden te scheppen is zeker geen optie. 

Het is de taak van de politiek om het gesprek in de Nederlandse bevolking op gang te brengen over grenzen aan de groei.

 

Gerelateerde artikelen