8 minuten

Zorg: universeel recht, individueel product of gedeelde verantwoordelijkheid?

Interview met Jos van der Lans

Wijzigingen in de organisatie van de zorg zijn van alle tijden. Cultuurpsycholoog Jos van der Lans deed de afgelopen jaren onderzoek naar de WMO, de Jeugdwet, de Participatiewet en de decentralisaties binnen het sociale domein. Op welke problemen moesten de decentralisaties een antwoord bieden en welke rol speelden nieuwe ideeën over zorg hierbij? Om dit te beantwoorden neemt Van der Lans ons mee terug naar de jaren 50, naar de beginselen van de Nederlandse verzorgingsstaat. 

 ‘Voor de Tweede Wereldoorlog was elke vorm van maatschappelijke ondersteuning een particulier initiatief. Burgers kwamen bij elkaar, zamelden zelf geld in en de staat bleef op gepaste afstand. Zowel de liberalen als de christelijke partijen moesten niets van een sterke sturende overheid hebben. Die traditie komt na de Tweede Wereldoorlog onder druk te staan, als de staat in het kader van de wederopbouw steeds meer bevoegdheden naar zich toetrekt en daarvoor ook de financiering levert. 

'Dat had ook een politiek doel. Er moest een nieuwe vorm van sociale zekerheid tot stand gebracht worden die moest voorkomen dat het fascisme opnieuw grip zou krijgen op het volk. Al tijdens de oorlog, in 1942, werden in Engeland de contouren van de verzorgingsstaat geschetst door de commissie-Beveridge. Het programma van deze commissie is vervolgens in West-Europa in allerlei nationale varianten uitgevoerd.

'Voor Nederland zette in 1943 de commissie-Van Rhijn de lijnen uit van een nieuw type verzorgingsstaat. Daar werd na de oorlog in een periode van 25 jaar invulling aan gegeven: de AOW in 1957, de wet op de bejaardenoorden in 1961, de Algemene Bijstandswet in 1965, de AWBZ in 1968. Dit enorme project, waarin de verzorgingsstaat naar een nationaal niveau werd getild en aanspraken van mensen in wetten werden verankerd, is rondom 1970 ongeveer af. Vanaf die tijd kennen we de typering dat in Nederland alles vanaf de wieg tot het graf is geregeld. 

'Wat hierbij hielp; is dat in deze tijd er genoeg geld voor was. Nederland maakte vanaf de jaren 60 een ongelooflijke welvaartsgroei door, die veel in beweging bracht. Er trad bovendien een generatie aan in de jaren zestig en zeventig die het volste vertrouwen had in de maakbaarheid van de samenleving en daarvoor de uitbouw van de publieke sector niet alleen bepleitte, maar zelf ook met personeel invulde. ’ 

In uw publicaties benadrukt u dat de zorg in de verzorgingsstaat steeds meer geïndividualiseerd raakte, versnipperde en bureaucratischer werd. Wat waren de oorzaken hiervan? 

‘In de jaren 60 en 70 speelde emancipatie van allerhande ‘doelgroepen’ een belangrijke rol. De gedachte was dat iedereen recht had om zich te ontwikkelen, en dat achterstanden en persoonlijke mankementen daarvoor geen belemmering mochten vormen. Als ‘geestelijk gestoorde’ moest je niet langer tevreden zijn met een schietgebed van de pastoor, maar had je recht op professionele zorg. Alle specifieke zorggroepen ontstonden zo gespecialiseerde professionals. 

'In de steeds complexere en bureaucratischere samenleving werden problemen van mensen steeds vaker in stukjes opgeknipt: stukje schuld, stukje geestelijke problematiek, stukje opvoedingsproblematiek. Achter elk stukje ging vervolgens een vakgebied schuil. In de jaren 50 kon je zo ongeveer alleen maatschappelijk werk studeren op de Sociale Academie. In de jaren 70 werd dit opgesplitst in steeds meer specialismen zoals sociaal agogisch werk, maatschappelijk werk en sociaalpsychologische hulpverlening, sociaal-juridische hulpverlening en inrichtingswerk. Hier zat een ook economie achter van beroepsgroepen die zich op de markt van zorg en welzijn manifesteerden en een terrein voor zichzelf afbakenden.’

De zorg kwam dus steeds meer in handen van professionals. Heeft dat er voor gezorgd dat mensen minder snel zelf oplossingen voor hun problemen zochten? 

‘Dat is een gelaagd vraagstuk. Hoe meer professionele hulp er is, hoe meer mensen daar gebruik van maken, hoe meer problemen er ook in de statistieken terecht komen. Dat is niet alleen nobel, dat is ook een vorm van economie, waar beroepsgroepen geld omzetten en er belang bij hebben om hun aandeel te vergroten. Dat kan perverse effecten opleveren.

'Nederland is sinds de jaren zestig in een spiraal van individualisering terecht gekomen' 

 

'Maar tegelijkertijd is goede hulpverlening ook een kwestie van beschaving. Iemand met een zware stoornis heeft simpelweg goede hulp nodig, maar of je altijd overal de helpende professionele hand moet toesteken is een punt van discussie. Een op de zeven kinderen in Nederland heeft met een jeugdzorgdiagnose van doen - is dat niet veel te veel? Ligt dat aan die kinderen of strooien we te gemakkelijk en te snel met diagnoses als ADHD? Goede zorg is een voorwaarde voor een hoge levenstandaard en de kwaliteit van het bestaan, maar dat mag de ogen niet sluiten dat zorg ook een consumptiegoed is geworden waardoor mensen minder snel geneigd zijn om voor hun problemen ook hun eigen sociale omgeving te mobiliseren. ’

In welk opzicht werd decentralisatie gezien als een oplossing voor de problemen van de verzorgingsstaat? 

‘Allereerst moet je vaststellen dat decentralisaties niet een recente vondst van het kabinet-Rutte I zijn. Er wordt al meer dan veertig jaar gedecentraliseerd. Op het moment dat het nationale bouwwerk van de verzorgingsstaat af was, zeg maar zo rond 1970, kwam de kritiek los dat het te bureaucratisch en te log was. Vanaf dat moment zijn er keer op keer pogingen gedaan om zorg en welzijn dichter bij de mensen te organiseren en dus te decentraliseren. Eind jaren 70 hebben bijvoorbeeld tien gemeentes een aantal jaren geëxperimenteerd met een gedecentraliseerd budget. Sindsdien zijn steeds meer voorzieningen overgeheveld naar een gemeentelijk regime. 

Geven de WMO en de Jeugdwet ook blijk van een andere manier van kijken naar de zorg?

‘In de eerste periode na de oorlog ontwikkelden de zorg- en welzijnsdiensten zich van een gunst naar een individueel recht, wat je individueel consumeert. Daar is een geld opzuigende economie rondom gegroeid, die een steeds groter beroep deed op publieke middelen. Die spiraal doorbreken betekent dat je zorg niet als een consumptieartikel moet zien, maar als een sociale relatie, waarin een samenspel tot stand komt van formele professionals en deskundigen en informele betrokkenen en bekenden. Dat moet je zo goed en effectief mogelijk zien te organiseren. 

'Nederland is sinds de jaren zestig in een spiraal van individualisering terecht gekomen. Er is echter een toenemend besef dat we elkaar nodig hebben en elkaar moeten bijstaan. Als je vroeger een beroep deed op zorg was je de eigenaar van een probleem en hoopte je dat het professionele circuit jouw probleem kon oplossen. Nu ben je de eigenaar van de oplossing, waarbij je een beroep kan doen op de dienstverlening van professionals.’

De gedachte dat we elkaar meer nodig hebben en dat we zelf de eigenaar zijn van de oplossing, vertaalt zich in de WMO en de Jeugdwet door de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Van hem/haar wordt, meer dan in het oude zorgstelsel, zelfredzaamheid verwacht. Waar komt dit leidende principe van zelfredzaamheid vandaan?

‘Veel zelf-begrippen, zoals zelfverwerkelijking en zelfontplooiing, zijn in de jaren 60 en 70 populair geworden. Dat heeft te maken met de bevrijding van de grote collectieve verbanden die met de verzuiling gegeven waren. Mensen kwamen vrij van de voorschriften van zuilen en de godsdiensten en dat vertaalde zich in een massale ontdekking van ‘je zelf’. Je zelf zijn, het ik-tijdperk. Zelfredzaamheid past in dat mensbeeld van individuen die het zelf moeten redden. Dat begrip is in een kernwoord geworden in veel beleidsnota’s over het sociaal domein. 

'Het is een hele opgave om zelfredzaamheid belangrijk te vinden en tegelijkertijd solidair te blijven, maar toch is dat precies wat er moet gebeuren’

 

'Het is dus een modern liberaal idee. Het ideale beeld van een burger is iemand die regie heeft over zijn eigen leven en zijn talenten optimaal opspoort en benut. Dat is een dominant cultureel beeld in de westerse beschaving. Het is een maatstaf, waarmee mensen ook elkaar beoordelen. Voor veel mensen is het zelfs ondenkbaar dat er mensen zijn die daar volstrekt niet aan voldoen. Die bestaan volgens hen niet, dat zijn lamzakken, flierefluiters en fraudeurs. 

'Van iemand met een IQ van 35 zal niemand verwachten dat hij zijn eigen belastingformulieren invult, maar daarnaast is de afgelopen jaren een groeiende categorie ontstaan waar een stevig ideologisch gevecht over plaatsvindt; zijn het niet-willers of niet-kunners? Het is een hele opgave om zelfredzaamheid belangrijk te vinden en tegelijkertijd solidair te blijven, maar toch is dat precies wat er moet gebeuren. ’

In welke mate zijn de WMO en de Jeugdwet een verkapte bezuiniging geweest waar achteraf een filosofie over maatwerk, zelfredzaamheid en generalistische aanpak bij is bedacht? 

‘Juist die dubbele agenda van én bezuinigen én veranderen maakt het vraagstuk zo ingewikkeld. Want het waren natuurlijk allereerst bezuinigingen waar het praatje later bij is gekomen. Die bezuinigingen zijn afgesproken in regeerakkoorden voordat de wetten zelf er waren.

'Aan de andere kant is het niet alleen maar een kwestie van bezuinigen geweest. Achter die nieuwe wetgeving schaarden zich de mensen die kritisch waren over de bestaande praktijken. Het gevoel dat het anders moest bestond al veel langer. Die mensen hebben dit aangegrepen om een proces van verandering in gang te brengen.’

Door de verantwoordelijkheid voor bepaalde zorgtaken bij de gemeenten neer te leggen, kunnen er volgens critici grote verschillen ontstaan tussen de zorg die de ene en de zorg die de andere burger ontvangt. Heeft u deze verschillen geconstateerd? 

‘Het nieuwe systeem maakt ongelijkheid binnen de zorg mogelijk. Een voorziening die je in gemeente Meppel wel krijgt, kun je in Amsterdam niet krijgen of andersom. Op dit moment is er in de WMO en de Jeugdwet geen helder basisniveau van zorg gedefinieerd waar je ten minste recht op hebt. Ik vind dat gemeenten samen een minimumniveau van kwaliteit moeten bepalen, zodat burgers weten wat ze minimaal mogen verwachten van de lokale overheid.  

'Ik heb overigens niet het idee dat de ongelijkheid nu ineens dramatisch toeneemt. Er gaat in gemeenten natuurlijk weleens wat mis, en daar worden dan meteen de schijnwerpers op gericht. Kleine incidenten worden door critici vaak dankbaar uitvergroot om meteen heel het nieuwe systeem aan te vallen. Gemeenten zullen ook zeker op elkaar gaan letten om grote onderlinge verschillen te voorkomen. Bij de WMO en de Jeugdwet zal dat ongetwijfeld gebeuren.

'Je moet overigens niet vergeten dat er vóór de decentralisaties ook al hele grote verschillen bestonden tussen gemeenten en instellingen in den lande voor wat betreft de kwaliteit van geleverde jeugdzorg, de kwaliteit van de ondersteuning en de gestelde indicaties. We moeten niet doen alsof de zorg vroeger voor iedereen op gelijk niveau was en er nu plotseling grote verschillen tussen zorgvragers zijn ontstaan. Dat is echt flauwekul. ’

Lees ook:

(samen met Nico de Boer), "DEcentraal: De stad als sociaal laboratorium" (2014)

Pieter Hilhorst en Jos van der Lans, Nabij is beter: Essays over de beloften van de 3 decentralisaties.(2015).

Gerelateerde artikelen