11 minuten

Dokters in de politiek

Besluitvorming over nieuw vaccin ondoorzichtig

Technologische vooruitgang gaat gepaard met veel onzekerheden. Beslissingen over deze complexe problemen vallen tussen politiek en wetenschap. Dit leidt tot onduidelijkheid en onvrede.

Wetenschappers en politici, twee beroepen, twee werkvelden: de één verwerft kennis en laat daarmee zien ‘hoe het is’, de ander bepaalt ‘hoe het behoort te zijn’. Een eeuw geleden verwoordde de Duitse socioloog Weber (1864-1920) deze scheiding al: “Daar waar een wetenschapsbeoefenaar met zijn eigen waardeoordeel komt aandragen, verdwijnt het werkelijke begrip voor feiten”. Wetenschap en politiek verschillen in doel en werkwijze en moeten daarom strikt gescheiden blijven, aldus Weber. Een visie die nog steeds door velen gedeeld wordt. Maar door steeds meer complexe wetenschappelijke en technologische problemen, gaan politiek en wetenschap tegenwoordig vaak samen.

De huidige economische crisis, het energieprobleem en het broeikaseffect zijn voorbeelden van enorm complexe problemen. Oorzaak, beloop en oplossing van deze problemen zijn niet duidelijk of eenvoudig te achterhalen. Dilemma’s die worden gekenmerkt door een grote mate van cognitieve en normatieve onzekerheid.

Dit soort problemen is niet nieuw. Al in 1967 was het de Amerikaanse filosoof Charles West Churchman die het had over wicked problems, problemen die zich moeilijk laten afbakenen of omschrijven en onderdeel zijn van aan elkaar gerelateerde dilemma’s. “Every such problem interacts with other problems and is therefore part of a set of interrelated problems, a system of problems… I choose to call such a system a mess”, aldus Churchman’s collega Russell Ackhoff. Doordat de wetenschappelijke en normatieve aspecten van deze complexe problemen zo sterk met elkaar verweven zijn, vervagen de grenzen van politiek en wetenschap. Hierdoor ontstaat een schemergebied tussen deze twee klassieke werkvelden in de subpolitiek. In deze schemer krijgen wetenschappers een normatieve rol.

Wicked problems, of ‘ongetemde problemen’ zoals de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid ze heeft genoemd, doen zich ook voor binnen de geneeskunde. Het beloop en de aanpak van een toekomstige grieppandemie, de waarde van whole body scans en andere preventieve onderzoeken of de onzekerheid omtrent het nut van de borstkankerscreening zijn voorbeelden hiervan. Aan de hand van een ander actueel onderwerp, het vaccin tegen baarmoederhalskanker, zal ik de vermenging van politiek en wetenschap verder toelichten.

Onzekerheden

Bij ruim zeshonderd vrouwen wordt ieder jaar de diagnose baarmoederhalskanker gesteld; ongeveer tweehonderd vrouwen overlijden er ieder jaar aan. Een vaccin dat deze kanker zou kunnen voorkomen, zou dus vele levens redden. In maart 2008 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om een dergelijk vaccin op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma; in september 2009 gaat dit daadwerkelijk gebeuren.

Over deze beslissing bestaat veel twijfel, want vooral over de effectiviteit en de kosten bestaat nog veel onduidelijkheid. Om deze onzekerheden te begrijpen, eerst wat medische achtergrond.

Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door het Humane Papilloma Virus (HPV) en wordt tijdens seksueel contact overgedragen. Besmetting met dit virus is een noodzakelijke voorwaarde voor het ontwikkelen van cervixcarcinoom; zonder een virusinfectie dus geen baarmoederhalskanker. Er zijn meer dan honderd verschillende HPV-typen, waarvan er vijftien kankerverwekkend zijn. HPV 16 en 18 veroorzaken de meeste kankers. Omdat het virus veel voorkomt en makkelijk wordt overgedragen, hebben bijna alle vrouwen wel eens een infectie met HPV.

De ontwikkeling van baarmoederhalskanker is in vier stappen te onderscheiden: besmetting van de baarmoederhals met HPV, chronische ontsteking door het virus, verandering van het cervixslijmvlies in een voorstadium van kanker en tot slot, als de kwaadaardige cellen door het oppervlakkige slijmvlies heen groeien, baarmoederhalskanker. Hoewel de ontwikkeling van kanker altijd in deze volgorde verloopt, volgen de stappen niet noodzakelijkerwijs op elkaar. Besmetting met HPV leidt dus lang niet altijd tot kanker. Bijna altijd ruimt het afweersysteem de chronische ontstekingen en de voorstadia van kanker op. Slechts in een heel klein aantal gevallen ontstaat baarmoederhalskanker.

Sinds 2006 zijn twee vaccins tegen HPV 16 en 18 geïntroduceerd: Gardasil in 2006 en Cervarix in het najaar van 2007. Door vrouwen te vaccineren tegen HPV, zo is de gedachte, kan het lichaam antistoffen vormen en zal het afweersysteem effectiever beschermen op het moment dat het lichaam in contact komt met het virus. Daarmee zal de inenting bescherming bieden tegen chronische infecties en uiteindelijk tegen kanker. En het werkt, zo laten de fabrikanten en diverse onderzoekers weten.

Uit de gepubliceerde artikelen blijkt dat de vaccins in grote mate tegen HPV 16 en 18 beschermen; in de groep gevaccineerde jonge vrouwen tussen de vijftien en zesentwintig jaar werden, ten opzichte van een controlegroep, tussen de negentig tot honderd procent minder voorstadia van kanker door deze virussen vastgesteld. Dit beschermend effect bleef in ieder geval tot vijf jaar na de vaccinatie aanwezig; over de bescherming hierna zijn nog geen gegevens beschikbaar.

Maar…

Er is veel kritiek op de praktische toepasbaarheid van de onderzoeksresultaten. Ten eerste is bij de onderzoeken niet gekeken naar het voorkomen van kanker, maar naar het effect op de vóórstadia van kanker. Een reden hiervoor is de lange tijd tussen de HPV besmetting en het ontstaan van kanker. Zou wel naar het voorkomen van cervixcarcinoom gekeken worden, dan zouden de onderzoeken te lang duren en daardoor te duur worden.

Daarnaast is de bescherming van negentig tot honderd procent tegen HPV alleen gevonden bij vrouwen die nooit eerder met het virus besmet waren. Als ook vrouwen in het onderzoek werden opgenomen die al eerder een ontsteking met HPV hadden doorgemaakt, dan was het resultaat veel slechter: rond de twintig procent bescherming. Omdat het vaccin schijnbaar vooral beschermt als je nog niet besmet bent geweest met het virus, als meisjes dus nog geen seksueel contact hebben gehad, heeft de overheid besloten het vaccin te geven aan twaalfjarigen. Maar bij deze leeftijdsgroep is de inenting niet uitgetest. Ook is niet duidelijk hoe lang de beschermende werking blijft als het vaccin al op zo’n jonge leeftijd gegeven wordt; het zou heel goed kunnen dat na jaren nog een paar maal een herhaalinjectie gegeven moet worden.

Een volgende vraag is hoe het mogelijk is dat een voorgaande HPV-infectie ertoe leidt dat het vaccin zoveel minder beschermt? Een verklaring hiervoor is dat de inentingen wel beschermen tegen HPV 16 en 18, maar dat gelijktijdige infecties met andere HP-virussen waartegen het vaccin niet beschermd, de kankerverwekkende rol overnemen. Is dit inderdaad het geval, dan zal de effectiviteit, ook wanneer het vaccin alleen aan jonge meisjes verstrekt zal gaan worden, een stuk lager uitvallen.

Tot slot is er onduidelijkheid over de totale kosten als het vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen gaat worden. Opname in het programma, zo hebben twee Nederlandse universiteiten berekend, kost waarschijnlijk tussen de dertig en veertig miljoen euro per jaar. Ervan uitgaande dat het vaccin voor negentig procent beschermt tegen een virus dat zeventig procent van de kankers veroorzaakt en dat vijfentachtig procent van de meisjes ingeënt wordt, zal de sterfte aan baarmoederhalskanker ongeveer halveren van tweehonderd naar honderd vrouwen per jaar. Hiermee komt het programma net boven de kosteneffectiviteitsgrens die de overheid tot nu toe hanteerde. Maar deze berekening is voor een groot deel afhankelijk van de effectiviteit en daarom erg onzeker.

Ongetemde problemen

Discussiëren over een ongetemd probleem heeft veel weg van politieke analyses op verjaardagsfeestjes: iedereen heeft er een mening over maar niemand weet hoe het precies zit. Omdat niemand kán weten hoe het precies is: ongetemde problemen zijn ondoordringbaar. Als een kluwen zijn normatieve en cognitieve vraagstukken met elkaar verbonden. De vraag of het vaccin werkelijk kanker voorkomt is alleen op te lossen met jarenlange onderzoeken, maar die zijn te duur. Type-replacement, de hypothese dat andere typen HPV kanker gaan veroorzaken als er bescherming is tegen HPV 16 en 18, kan alleen onderzocht worden als het vaccin op grote schaal ingevoerd wordt. De totale kosten hangen af van de effectiviteit en het benodigde aantal herhaalvaccinaties. En dan hebben we het nog niet gehad over de vraag hoeveel geld een gered leven eigenlijk mag kosten. Een wirwar van vragen die niet separaat te beantwoorden zijn. “It’s a mess”, zoals Ackhof al zei.

Onzekerheid is een tweede kenmerk van ongetemde problemen. Onzekerheid over de effecten op het virus, op het voorkomen van kanker en op de invloed die invoering van de vaccinatie heeft op de hoge opkomst bij het huidige screeningsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het uitstrijkje). Het antwoord op dit soort onzekerheden kan vaak pas gevonden of gevormd worden als het beleid waarover twijfel bestaat, uitgevoerd wordt. Maar een eenmaal ingevoerde maatregel die de volksgezondheid ten goede komt, zal ook als deze minder effectief of veel duurder blijkt niet zomaar teruggedraaid kunnen worden.

De betrokkenheid van vele partijen is een derde kenmerk en wordt al duidelijk met eenvoudig ‘googlen’ van de woorden ‘vaccin’ en ‘baarmoederhalskanker’. Van de eerste tien hits verwijzen er vier naar landelijke media (twee kranten, een weekblad en een nieuwssite) twee naar de politiek (kamervragen PvdA en SP), twee naar de farmaceutische industrie, één naar een wetenschappelijk forum, één naar een patiëntenvereniging en één naar het rapport van de Gezondheidsraad. Een bont collectief van wetenschappers, politici, journalisten, commerciële vaccinmakers en bezorgde burgers laten hun stem horen, ieder met hun eigen belangen en visie.

Ongetemde problemen zetten ons voor het blok. Aan de ene kant zijn er veel dilemma’s die een oplossing van het centrale probleem in de weg staan. Wetenschappelijke en normatieve onzekerheid, een sterke onderlinge samenhang van de problemen en de vele partijen die zich ermee bemoeien staan een eenvoudige oplossing in de weg. Anderzijds moet er wel een oplossing komen, omdat instandhouding van het probleem mogelijk schadelijke gevolgen heeft.

De Gezondheidsraad (GR) is door de overheid in het leven geroepen om opheldering en adviezen te bieden bij complexe problemen die van invloed zijn op de volksgezondheid. “De GR heeft de taak”, aldus de ‘Gezondheidswet’, “onze Ministers en de beide Kamers der Staten-Generaal voor te lichten over de stand der wetenschap”. Commissies van de GR worden samengesteld uit de meest gezaghebbende wetenschappers uit relevante vakgebieden. De invloed van de Raad is groot. Recente schattingen van het percentage adviezen dat door de overheid is opgevolgd, komen uit tussen de zeventig en negentig procent. 

De minister van VWS vroeg in maart 2007 advies aan de GR over het HPV vaccin; een jaar later werd het rapport ‘Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker’ gepubliceerd. De negen commissieleden en acht adviseurs adviseerden positief over opname van het vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma. Een paar maanden later maakte minister Klink bekend dat twaalfjarige meisjes vanaf september 2009 ingeënt zullen worden tegen HPV.

Subpolitiek

De noodzaak om tot een besluit te komen, de machteloosheid van de politiek en een invloedrijke wetenschappelijke adviescommissie leiden tot een derde invloedssfeer, tussen de klassieke politiek en de apolitieke wetenschap in. De Duitse socioloog Ulrich Beck waarschuwt voor de gevolgen van deze subpolitieke ruimte.

Ten eerste is subpolitieke macht niet gevoelig voor correctie- en controlemechanismen die wel voor de klassieke politiek bestaan. Daardoor wordt een beslissingsproces een black box die gesloten is voor buitenstaanders: de conclusies zijn openbaar, maar de manier waarop deze bereikt worden blijft ondoorzichtig. Kritiek is daardoor moeilijk te geven. Dit geldt ook voor de besluitvorming rond het vaccin: de zittingen van de GR zijn besloten, de notulen zijn niet openbaar en de commissie dient met één stem te spreken. Tegenspraak van individuele commissieleden is niet gewenst, ook niet na het uitbrengen van het advies.

Volgens Beck geldt deze autonome en relatief onaantastbare positie vooral voor de geneeskunde. Dit komt onder meer door de fysiek afgeschermde ruimte waar medisch onderwijs, onderzoek en uitvoering samenkomen: de kliniek. Hierbinnen wordt beleid gevormd dat als fait accompli naar buiten toe wordt gepresenteerd. Daarnaast functioneert de geneeskunde in een anonieme niche. De subpolitiek van de geneeskunde kent geen verkiezingen, geen openbare vergaderingen en geen parlement. De enig controlerende instantie wordt gevormd door wetenschappers uit diezelfde niche die elkaar op bijeenkomsten en in wetenschappelijke bladen kunnen bekritiseren.

Een tweede gevolg van het functioneren binnen een gesloten subpolitieke ruimte is publieke argwaan, of nog sterker, een gebrek aan maatschappelijk draagvlak. Het ondoordringbare karakter van ongetemde problemen en het gebrek aan inzicht in en invloed op de besluitvorming in de subpolitiek, dragen hieraan bij. Hierdoor boeten politiek en wetenschap in wat betreft geloofwaardigheid en zeggenschap. Dit is met name schadelijk voor het Rijksvaccinatieprogramma. Het succes van dit programma is voor een groot deel een gevolg van de hoge vaccinatiegraad onder de bevolking, doordat groepsbescherming ontstaat. Bij twijfel zou dit percentage wel eens kunnen dalen en daarmee het grote succes.

Na publicatie van het advies van de Gezondheidsraad barstte een storm van kritiek los. In de televisieprogramma’s ‘Zembla’ en ‘Netwerk’, in diverse radioprogramma’s en krantenartikelen is twijfel uitgesproken over de objectiviteit van de commissie omdat het merendeel banden bleek te hebben met de farmaceutische industrie. Artsen en wetenschappers hebben zich in verschillende wetenschappelijke bladen uitgesproken tegen opname van het vaccin in het vaccinatieprogramma omdat er nog zoveel onduidelijkheid over de effectiviteit bestaat. En de Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken roept ouders op hun dochters niet te laten vaccineren. De enige reactie hierop van de GR en de minister is dat ze bij hun beslissing blijven.

Transparantie

Ongetemde problemen gaan hand in hand met wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen. Onzekerheid en ondoordringbaarheid zijn inherent aan deze problemen; hier valt weinig aan te doen. Waar we wel wat aan kunnen doen, is de manier waarop we ermee omgaan: de black box moet open. Allereerst zullen politiek en wetenschap transparanter moeten omgaan met ongetemde problemen. Onzekerheden moeten duidelijker gearticuleerd worden, evenals de rol van de wetenschap bij normatieve beslissingen. Waarom wordt voor een bepaalde theorie gekozen en niet voor een andere; tegenstrijdige visies en bevindingen kunnen beter uitgelegd worden. Het interne debat tussen wetenschappers zal beter uitgedragen moeten worden naar buitenstaanders, zodat ook zij zich bewust zijn van de controverses bij ongetemde problemen. Maar ook ‘de buitenwereld’ heeft een taak. Zij zal met een kritische houding naar de wetenschap moeten kijken, zonder hier altijd een kant en klaar antwoord van te verwachten. Ze zal dus met onzekerheid moeten leren omgaan en meer aandacht moeten hebben voor het proces waarin ongetemde problemen tot een oplossing komen. Meer transparantie en begrip door een dialoog tussen wetenschap, politiek en publiek, om een grotere mess te voorkomen!

Gerelateerde artikelen